様式第８１号
軽自動車税（種別割）減免申請書	
年　　　月　　　日　　
　　　　ふじみ野市長　宛て

納税義務者　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、法人番号)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
※自署の場合は、押印不要です。　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
　　ふじみ野市税条例	第89条第2項
第90条第3項	の規定により、減免されたく次のとおり申請します。	
　	
年度	　	税額	円	
納税通知書番号	　			
減免を受けようとする理由	(1)公益のために直接専用するもの

(2)生活保護法に規定する生活扶助を受ける者が所有し、かつその者の生業のため使用するもの

(3)その他の事由により、特に減免を必要とするもの
　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

(4)その構造が専ら身体障害者等の利用に供するためのもの	
軽自動車等	種別	　	　車両番号又は標識番号	　	
	主たる定置場	　	
	原動機の型式	　	原動機の総排気量又は定格出力	　	
	用途	　	形状	　	
備考