様式第1号(第6条関係)
経営安定化関連融資利子補給金交付申請書兼実績報告書兼請求書
年　　月　　日　
　　ふじみ野市長　宛て

事業所所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　
　経営安定化関連融資利子補給金の交付を受けたいので、ふじみ野市経営安定化関連融資利子補給金交付要綱第6条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
1　利子補給金交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
　　＜積算　(A)×0．005／(B)、(100円未満切捨て)＞
2　支払利子の総額(　　年　　月分～　　年　　月分)　　　　　　　　　　円(A)
3　埼玉県経営安定化関連融資及び特別融資の借入内容
融資の種類	経営安定資金(大臣指定等貸付)
□指定企業関連　　□災害復旧関連　　□特定業種関連　
□金融円滑化関連

経営安定資金(知事指定等貸付)
□指定企業関連　　□災害復旧関連　　□特定業種関連
□金融円滑化関連

□経営あんしん資金　　□その他	
当初借入額	円	借入利率	年利　　　　％(B)	
借入日	年　　　月　　　日	完済予定日	年　　　月　　　日	
取扱金融機関	銀行(信用金庫)　　　　　　　　　　　支店	
フリガナ
口座名義	　	口座種類	　１当座　２普通	口座番号	　	
　補助金交付の審査のために必要があるときは、市税の収納状況について、市が調査することに同意します。
事業所名　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印
代表者住所（個人事業主の場合のみ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先