様式第１号（第５条関係）
障害児（者）生活サポート事業登録団体申請書
年　　月　　日　
ふじみ野市長　宛て
申請団体　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印　

　生活サポート事業の実施の団体として登録したいので、ふじみ野市障害児（者）生活サポート事業実施要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
所在地	〒	
名称	　	
代表者の職名・氏名	　	
電話番号	　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　	
従業者数	常勤者数　　　人　非常勤者数　　　人　　合計　　　人	
サービスを実施する事業所の所在地・電話番号	〒

電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　　　　　　　　　	
提供するサービスの内容	□　一時預かりサービス
□　派遣による介護サービス
□　送迎サービス
□　外出援助サービス
□　その他サービス（　　　　　　　　　　　　　　　）	
登録利用者数	□　事業所全体の登録利用者数　　　　　　　　　　人
□　ふじみ野市在住の登録利用者数　　　　　　　　人
□　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
添付書類	□　登録利用者を保険給付の対象とした傷害保険の保険証の写し
□　道路運送法第７９条の３第１項に規定する登録を証明する自家用有償旅客運送者登録証の写し（送迎サービスを実施する事業所に限る。）
□　従業者名簿
□　従業者が有する資格を証明するもの
□　サービスを提供する事業所の配置図