様式第8号(第10条関係)

委任状

　実施事業者　住所
　　　　　　　名称・氏名

　私は、上記の者を代理人と定め、　　　　年度以降のふじみ野市配食サービス利用助成金の受給に係る一切の権限を委任します。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印