様式第1号(第4条関係)

配食サービス利用助成金支給認定申請書

年　　月　　日

　ふじみ野市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
(利用者との関係)　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　

　ふじみ野市配食サービス利用助成金交付要綱による認定を下記のとおり申請します。なお、この申請に伴う内容の確認について、関係台帳等の閲覧を承諾します。
記
フリガナ	　	住所
ふじみ野市	
利用者氏名	　		
生年月日	年　　月　　日　　歳	電話番号	　　　(　　)	
世帯状況
※利用者以外の方のお名前をお書きください。	□一人暮らし　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	氏名	続柄	生年月日	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
区分

(介護保険等認定状況)	□　高齢者	□　障害者	
	□要介護　1　2　3　4　5
□要支援　1　2
□事業対象者	□身体障害者手帳　1・2級
□療育手帳　　　　A　　A	
利用希望回数	週　　回(別紙実施計画のとおり)	
緊急連絡先	氏名	続柄	住所　・　電話番号	
	　	　	電話番号　　　(　　　)　　　　	
	　	　	電話番号　　　(　　　)