様式第４号（第７条関係）
成年後見人等申立助成金支給申請書
年　　月　　日　

ふじみ野市長　宛て

住所
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　
本人との関係
電話番号

成年後見人等の申立助成金の支給について、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　対象者
　(1) 氏名
　(2) 住所
　(3) 生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

２　助成の申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　　（内訳）・収入印紙代　　　　　　　　　　円
　　　　　　・登記印紙代　　　　　　　　　　円
　　　　　　・郵便切手代　　　　　　　　　　円
　　　　　　・診断書作成料　　　　　　　　　円
　　　　　　・鑑定料　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
　(1) 親族又は成年被後見人等であることを確認することができる書類
　(2) 公的年金等の受給及び受給額の確認できるもの
　(3) 所得証明書（対象者の属する世帯全員のもの）
(4) 領収書その他の支出の根拠となる書類
　(5) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認めるもの