様式第７号（第１０条関係）
成年後見人等報酬助成金支給申請書
年　　月　　日　

ふじみ野市長　宛て

申請者　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　
本人との関係
電話番号

成年後見人等の報酬助成金の支給について、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　助成対象者
　(1) 氏名
　(2) 住所
　(3) 生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　(4) 居住状況　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで入所・入院
　　　　　　　　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで入所・入院

２　成年後見人等氏名

３　審判の決定額　　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
　(1) 成年後見人等審判決定通知の写し
　(2) 報酬付与の審判決定書の写し
　(3) 公的年金等の受給及び受給額の確認できるもの
　(4) 所得証明書（助成対象者の属する世帯全員のもの）
　(5) 財産目録（家庭裁判所提出書類）の写し
　(6) 登記事項証明書
　(7) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認めるもの