様式第１号（第５条関係）
健康カレンダー広告掲載申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　ふじみ野市長　　宛て

申込者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人の場合は、名称及び代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メールアドレス
　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　

　ふじみ野市健康カレンダー広告掲載取扱基準第５条第２項の規定により、下記のとおり広告を掲載したいので、原稿概要を添えて申し込みます。なお、第６条第１項に規定する審査のため、申込者の市税に関する滞納の有無を調査することに同意します。
記

１　掲載希望枠数（次のいずれかに○を付けること。）

　　　　　　１スペース　　　２スペース　　どちらでもよい

添付書類
１　広告の原稿
２　市区町村民税の納税証明書（申込者が市外在住（所在地）の場合）