様式第8号(第7条関係)
都市公園使用料等還付申請書

年　　月　　日　

　　ふじみ野市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあってはその名称及び所在地並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　ふじみ野市都市公園条例第19条の規定により、下記のとおり使用料等の還付を受けたいので、申請します。
記
当該施設の種類	　	
許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日　第　　　　　号	
還付を受けようとする理由	　	
還付を受けようとする金額	円　　	
還付金
振込先	金融機関名
支店名	銀行
信用金庫
農協	支店	
	口座番号	普通　・　当座　	
	フリガナ		申請者との
続　　　柄	
	口座名義人
氏　　　名