様式第5号(第4条関係)
状況報告書

年　　月　　日　　

　ふじみ野市長　宛て

報告者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
（報告者が法人の場合、主たる事務所の所在、
法人名称及び代表者氏名を記入すること。）　　 
電話番号

次のとおり都市の低炭素化の促進に関する法律第５６条の規定により、報告の求めのあった低炭素建築物の新築等の状況について、ふじみ野市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第4条第2号の規定により報告します。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号　　　	
認定（変更認定）年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
認定建築主の氏名
又は名称　　　　　　		
報告の内容		
備考		
		
※　受　付　欄	※　決　裁　年　月　日	
年　　月　　日　		
第号			
担当者印		担当者印			
　（注）　※欄には記入しないこと。