様式第１号（第２条関係）
（第１面）
軽微変更該当証明書交付申請書

年　　月　　日

ふじみ野市長宛て

届出者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　
（届出者が法人の場合、主たる事務所の所在、法人名称及び代表者氏名を記入すること。）
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　
設計者　氏名　　　　　　　　　　　

都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第４６条の２の規定により、低炭素建築物新築等計画の変更が同規則第４４条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
		
※　受付欄	※軽微変更該当証明書番号欄	
年　　月　　日	年　　月　　日	
第号	第号	
担当者印		担当者印		
　（注）　１　※欄には、記入しないこと。
　　　　　２　第２面から第６面までとして都市の低炭素化の促進に関する法律施行規
　　　　　　則別記様式第五の第２面から第６面までに記載すべき事項を記載した書類
　　　　　　及び変更の内容が分かる図書を添えてください。