様式第3号(第3条関係)
申請取下書

年　　月　　日　　

　ふじみ野市長　宛て

届出者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
（届出者が法人の場合、主たる事務所の所在、
法人名称及び代表者氏名を記入すること。）　　 
電話番号

　次のとおり低炭素建築物新築等計画の認定の申請を取り下げたいので、ふじみ野市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第3条の規定により届け出ます。
申請の種類	認定申請　 ・ 　変更認定申請 	
申請年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
取下げの理由		
備考		
		
※　受　付　欄	※　決　裁　年　月　日	
年　　月　　日　		
第号			
担当者印		担当者印			
　（注）　※欄には記入しないこと。