様式第6号(第5条関係)
取りやめ申出書

年　　月　　日　　

　ふじみ野市長　宛て

届出者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
（届出者が法人の場合、主たる事務所の所在、
法人名称及び代表者氏名を記入すること。）　　 
電話番号

次のとおり低炭素建築物の新築等を取りやめたいので、ふじみ野市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第5条の規定により申し出ます。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号　　　	
認定（変更認定）年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
取りやめの理由		
備考		
		
※　受　付　欄	※　決　裁　年　月　日	
年　　月　　日　		
第号			
担当者印		担当者印			
　（注）　※欄には、記入しないこと。