様式第13号(第16条関係)
水道料金免除(減額)申請書
年　　月　　日　
　ふじみ野市水道事業　ふじみ野市長　宛て
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
※自署の場合は、押印不要です。
※法人の場合は、記名押印してください。
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、ふじみ野市水道事業給水条例第34条の規定に基づき、水道料金の免除(減額)を申請します。
記
1　お客様番号　　　　　　　　　　　　量水器番号・口径　・ミリメートル
2　修理年月日　　　　　年　　月　　日　修理時量水器指針　立方メートル
3　修理管材質名
4　漏水管現物　　　①持参　　②取り外し不可能
5　漏水箇所・原因

　※漏水箇所は、地中・量水器ボックス内・宅外立上り・壁中・床下の水道管に限る。
6　修理内容

7　添付書類
　　　平面図・修理箇所構造図・修理写真を添付します。
水道漏水修理証明書
　上記のとおり漏水箇所を修理したことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
ふじみ野市水道事業指定給水装置工事事業者
所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印