様式第１７号（第１５条関係）

公共下水道使用（開始･休止･廃止･再開）届
排水設備所在地			
方書			
ふりがな			
使用者氏名			

公共下水道の（開始･休止･廃止･再開）を届け出ます。
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
届 出 者　氏　　名　　　　　　　　　㊞　　　　　
※自署の場合は、押印不要です。　　　　
※法人の場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
	
旧使用者氏名		使用開始年月日	　　年　　月　　日	
メーター
番号		口径	ｍ／ｍ	
検査済証
番号		処理分区		※
	
居住
人員数		下水道指定工事店		※	
排水設備の用途	１　一般汚水　　　　　　　　２　公衆浴場汚水		
開始指針	／　　　　　　　㎥	※
検査日　　年　　月　　日

指　針　　　　　　　　㎥	
使用水量	※
／　　　　　　　㎥		
最終指針	※
／　　　　　　　㎥		
前回指針	※
／　　　　　　　㎥		
※印を除き記入してください。