様式第1号(第2条関係)

館長	係長	係	　	
　	　	　		
資料利用許可申請書	館内
館外	
利用目的	　	
利用期間	　　　　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで	
利用場所	　	
利用方法	　	
利用資料	分類番号	品名	数量	備考	

	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
輸送方法		
資料取扱責任者	　	
特記事項	　	
　上記のとおり貴館所蔵資料の	館内
館外	利用をしたいので申請します。	

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和　　年　　月　　日　

　ふじみ野市教育委員会　あて