別記様式(第2条関係)
　	登録年月日
	
統計調査員希望者登録カード	　		
　	
　　　　　　　統計調査従事の記録	　	統計調査従事の記録		ふりがな	　	
				氏名	　	
　	　		　	　				
　	　		　	　		生年月日	　　年　　月　　日	
　	　		　	　		住所	(〒　　　　　　　　)	
　	　		　	　			　	
　	　		　	　			　	
　	　		　	　			　	
　	　		　	　		連絡先	電話　　　　　(　　　　　)	
　	　		　	　			携帯電話　　　(　　　　　)	
　	　		　		　	
　	　		研修、表彰の記録		希望する地域	　	
　	　		　	　				
　	　		　	　		希望する時期	　	
　	　		　	　				
　	　		　	　		希望する統計調査の種類	　	
　	　		　	　				
　	　		　	　				
　	　		　	　		　	
　	　		　	　		備考