様式第２号（第３条関係）
低体重児出生届
乳　　児	ふりがな
氏名		個人
番号	　	
	現住地	
　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）	
	出生場所
（医療機関名）	
（電話　　　　　　　　）	
	出生日時	年　　月　　日　午前・午後　　　時　　　分	
	在胎週数
（妊娠期間）	週　　　日	第　 　子　単胎／多胎（　　胎）	
	出生時の体重・身長	　　　　　グラム　　　センチ	性別	男 ・ 女	
産　　婦	ふりがな               
氏名及び年齢	（　　　歳）	個人
番号		
	住所地
（住民票所在地）		
	居住地
（住所地と異なる場合）		
	連絡可能な電話番号	　　
	
参考事項	（お子さんの様子や心配なこと、相談したいことなどを記入してください。）	
　
ふじみ野市長　宛て

母子保健法第１８条に基づき、低体重児の出生を届け出ます。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　氏名
　
　　　　　　　　　　　　　乳児との続柄

　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
※低体重児とは、出生時の体重が2,500ｇ未満の乳児をいいます。