様式第１号
現場代理人(現場責任者)の兼務届
年　　月　　日　　

　ふじみ野市長　宛て

請負者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　下記工事(委託)の現場代理人(現場責任者)は、次の工事(委託)の現場代理人(現場責任者)と兼務します。
記
工事(委託)名	　	
工事(委託)場所	　	
現場代理人
(現場責任者)	氏名	　	
	資格	　	
現場代理人(現場責任者)の連絡先	(緊急時連絡先)
住所
電話番号／FAX番号	
	(上記以外の連絡先)
住所
電話番号／FAX番号	
兼務工事(委託)の概要	工事(委託)名	　	
	工事(委託)場所	　	
	発注機関名	　	
	連絡先