認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供（利用者向け）
施設等への入所に当たって、認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供を希望される場合は、次のとおり高齢福祉課へ申請してください。写しの交付に係る費用は無料です。
手続きに必要なもの
介護保険要介護認定・要支援認定に係る情報提供申出書（個人用） (Wordファイル: 19.1KB)
- （注意）様式は2ページありますので、出力されるときは両面印刷にて出力してください。届出書は、窓口にもあります。
手続きの際は、次のものもお持ちください。
被保険者本人が申請する場合
- 申請者のマイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど公的機関が発行する写真付きの証明書1点又は写真のない証明書（健康保険証、年金手帳など）2点
- 被保険者様が入所を予定されている施設等から提出を求められていることを示す書類の写し（主治医意見書が不要な場合は必要ありません。）
配偶者又は親族が申請する場合
- 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、免許証など公的機関が発行する証明書1点又は健康保険証、年金手帳など写真のない証明書2点）
- 被保険者との関係確認書類（被保険者の健康保険被保険者証、介護保険被保険者証等）
- 被保険者様が入所を予定されている施設等から提出を求められていることを示す書類の写し（主治医意見書が不要な場合は必要ありません。）
手続きできる場所
- 市役所高齢福祉課
郵送による手続きの場合は、届出書類及び証明書類のコピーを高齢福祉課へ提出してください。
注意事項
- 認定調査票は申し出日当日の提供（高齢福祉課での手続きの場合）、主治医意見書は後日の提供となります。
- その他に質疑等がございましたら、高齢福祉課介護保険係へ御連絡ください。電子メールにてご案内いたします。
更新日：2022年03月28日