口座振替依頼書等のダウンロード
口座振替依頼書等のダウンロード
口座振替依頼書と送付用封筒をダウンロードできます。口座振替依頼書は「入力用」と「手書き用」がありますので、いずれかを選んでください。入力（記入）後、すべてのシートの届出印欄に金融機関届出印を押印してください。
（注意）ふじみ野市市税等口座振替依頼書はゆうちょ銀行（郵便局）窓口では利用できません。収納課へ提出（または郵送）するか、ゆうちょ銀行窓口で口座振替を申込む場合は、ゆうちょ銀行窓口に設置してある「自動払込利用申込書」でお手続きください。
入力用
入力シートに情報を入力し、口座振替依頼書を作成する
口座振替依頼書（入力用） (Excelファイル: 164.0KB)
- (注意1)入力シートの指示に従い、該当箇所のセルを入力してください。
- (注意2)入力後、「金融機関保管」「市役所保管」「依頼者控え」のシートを出力してください。
手書き用
手書き用の口座振替依頼書をダウンロードする
口座振替依頼書（手書き用） (PDFファイル: 272.2KB)
- (注意1)「金融機関保管」「市役所保管」「依頼者控え」のシートをすべて出力し、記入例に従ってご記入ください。
- (注意2)金融機関届出印の押印を、忘れずにお願い致します。
送付用封筒をダウンロードする（市役所に郵送する場合）
- (注意1)通常の封筒を使用する場合は、送付用封筒シート内の「住所ラベル」を切り取り、宛名としてご利用ください。
- (注意2)郵送の際は、切手を貼ってください。
市役所への送付は「金融機関保管」「市役所保管」の2枚をお願いします。「依頼者控え」は、申し込みをするご本人が保管してください。
この記事に関するお問い合わせ先
収納課 収納管理係
〒356-8501
埼玉県ふじみ野市福岡1-1-1
電話番号：049-262-9014
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年04月01日