認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供（事業者向け）
ケアプランを作成するに当たって、認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供を希望される場合は、次のとおり高齢福祉課へ申請してください。写しの交付に係る費用は無料です。
窓口提供時間
円滑な情報提供のため、あらかじめ対象者等について、高齢福祉課介護保険係窓口担当(電話番号049-257-6130)へ電話連絡願います。
| 事前電話受付時間 (注意)土曜日・日曜日、祝日及び年末年始(12月29日から翌年1月3日まで)を除く。 |
窓口提供時間 |
|---|---|
| 午前8時30分から正午まで | 当日の午後3時以降 |
| 正午から午後5時15分まで | 翌日の午前9時30分以降 |
必要書類
- 介護保険要介護認定・要支援認定に係る情報提供申出書（事業者用）（様式は2ページありますので、出力される時は両面印刷にて出力してください）
介護保険要介護認定・要支援認定に係る情報提供申出書（事業者用） (Wordファイル: 19.9KB)
- 契約をしている事業者であることが確認できる書類の写し（例：居宅サービス計画作成依頼書、サービス契約書等）（市に既に提出済みの場合は必要ありません。）
- 担当ケアマネジャーの資格者証又は従業員証等確認書類
(注意)認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供方法は窓口または郵送のいずれかになります。郵送での送付を御希望される場合は、申出書と一緒に返信用封筒を同封してください。（被保険者1名につき、84円切手及び10円切手を同封してください。10円切手が不要な場合には返却します。）
その他に質疑等がございましたら、高齢福祉課介護保険係へ御連絡ください。電子メールにてご案内いたします。
更新日：2022年03月28日