特定相談支援事業者及び障害児相談支援事業者の指定について
ふじみ野市内に事業所を開設し、障害者総合支援法に基づく「指定特定相談支援事業」及び児童福祉法に基づく「指定障害児相談支援事業」を実施するためには、新たに市から事業者指定を受ける必要があります。
新規指定申請
- 新たに指定を受けようとする場合は、指定申請書に必要書類を添えて、障がい福祉課に申請してください。
- あらかじめご連絡の上、ご希望の指定日の前々月末日までに障がい福祉課までご提出ください。郵送による指定申請書類の受け付けは行いません。
| 番号 | 必要書類 | 様式 |
| 1 | 指定特定相談及び指定障害児相談支援事業申請書 | 様式第1号(Excelファイル:22.3KB) |
| 2 | 指定特定相談及び指定障害児相談支援事業所の指定に係る記載事項 | 付表(Excelファイル:19.8KB) |
| 3 | 他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援専門員について | 別紙(Excelファイル:14KB) |
| 4 | 申請者法人の定款（原本証明を記載） | |
| 5 | 申請者の登記簿謄本（「履歴事項全部証明書」・3ヵ月以内発行・写し可） | |
| 6 | 事業所の平面図・写真 | 参考様式1(Excelファイル:14.6KB) |
| 7 | 備品等一覧表 | 参考様式2(Excelファイル:13.5KB) |
| 8 | 経歴書（管理者・相談支援専門員）（相談支援従事者初任者（現任）研修修了証明書） |
参考様式3(Excelファイル:15KB) |
| 9 | 実務経験証明書・実務経験見込証明書 | |
| 10 | 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | |
| 11 | 就業規則 | |
| 12 | 運営規程 | |
| 13 | 利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 | 参考様式6(Excelファイル:13.9KB) |
| 14 | 主たる対象者を特定する理由等 | 参考様式7(Excelファイル:15.6KB) |
| 15 | 指定特定相談及び指定障害児相談支援事業所の指定に係る宣誓書 | |
| 16 | 資産状況（資産・財産目録、事業計画書、収支予算書、損害賠償責任保険証書、建物賃貸契約書の写し又は不動産登記簿謄本の写し） | |
| 17 | 役員名簿（理事会名簿） | 参考様式10(Excelファイル:18.3KB) |
| 18 | 業務管理体制の整備に関する事項の届出書（相談支援事業のみ行う場合で全ての事業所などがふじみ野市に所在する事業者のみ） | 業務管理体制の整備に関する届出(Excelファイル:146KB) |
| 19 | （加算を算定する場合）介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 | 体制届(Excelファイル:392KB) |
| 20 | ふじみ野市指定特定・障害児相談支援事業所の指定申請に係るチェックリスト | チェックリスト(Excelファイル:16.7KB) |
指定更新
- 障害者総合支援法第51条の21第1項及び児童福祉法第24条の29第1項により、事業者の指定は6年ごとに更新を受けなければ、効力を失うことと規定されています。そのため、事業所の指定更新を希望する事業者は、指定日の満了日を迎えるまでに更新の申請を行う必要があります。
- 更新に必要な書類について、指定更新月の前々月末日までに郵送または窓口持参により提出ください。（例：4月更新の場合は、同年2月末日が提出期限）
| 番号 | 必要書類 | 様式 |
| 1 | 指定特定相談及び指定障害児相談支援事業申請書 | 様式第1号(Excelファイル:22.3KB) |
| 2 | 指定特定相談及び指定障害児相談支援事業所の指定に係る記載事項 | 付表(Excelファイル:19.8KB) |
| 3 | 他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援専門員について | 別紙(Excelファイル:14KB) |
| 4 | 申請者法人の定款（原本証明を記載） | |
| 5 | 申請者の登記簿謄本（「履歴事項全部証明書」・3ヵ月以内発行・写し可） | |
| 6 | 事業所の平面図・写真 | 参考様式1(Excelファイル:14.6KB) |
| 7 | 備品等一覧表 | 参考様式2(Excelファイル:13.5KB) |
| 8 | 経歴書（管理者・相談支援専門員）（相談支援従事者初任者（現任）研修修了証明書） |
参考様式3(Excelファイル:15KB) |
| 9 | 実務経験証明書・実務経験見込証明書 | |
| 10 | 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | |
| 11 | 就業規則 | |
| 12 | 運営規程 | |
| 13 | 利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 | 参考様式6(Excelファイル:13.9KB) |
| 14 | 主たる対象者を特定する理由等 | 参考様式7(Excelファイル:15.6KB) |
| 15 | 指定特定相談及び指定障害児相談支援事業所の指定に係る宣誓書 | |
| 16 | 資産状況（資産・財産目録、事業計画書、収支予算書、損害賠償責任保険証書、建物賃貸契約書の写し又は不動産登記簿謄本の写し） | |
| 17 | 役員名簿（理事会名簿） | 参考様式10(Excelファイル:18.3KB) |
| 18 | 業務管理体制の整備に関する事項の届出書（相談支援事業のみ行う場合で全ての事業所などがふじみ野市に所在する事業所のみ） | 業務管理体制の整備に関する届出(Excelファイル:146KB) |
| 19 | （加算を算定する場合）介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 | 体制届(Excelファイル:392KB) |
| 20 | ふじみ野市指定特定・障害児相談支援事業所の指定申請に係るチェックリスト | チェックリスト(Excelファイル:16.7KB) |
変更届
指定を受けている事業者で申請事項に変更がある場合は、変更届出書を提出してください。
変更が生じた日から10日以内に届出をしてください。なお、事前の届出も可能です。
廃止・休止・再開届
指定を受けている事業者で、事業所を廃止、休止又は再開する場合は、廃止・休止・再開届出書を提出してください。
廃止・休止・再開届出書 (Excelファイル: 32.0KB)
加算に関する届出
各種体制加算を算定する場合は事前に市に届出が必要となります。
加算を算定するサービス提供月の前月15日までに下記届出書を提出してください。
更新日：2024年11月27日