介護保険関係届出書一覧

介護保険加入者（被保険者）関係届出書

介護保険関係書類の郵送先登録・変更

介護保険送付先登録（変更）届 (PDFファイル: 52.4KB)

被保険者証等再交付

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 (PDFファイル: 84.8KB)

要介護・要支援認定

介護保険要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 1.9MB)

介護保険要介護認定・要支援認定更新申請書 (PDFファイル: 1.9MB)

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 1.8MB)

認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供（個人の方）

介護保険要介護認定・要支援認定に係る情報提供申請書（個人用） (Wordファイル: 19.1KB)

サービス計画等

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 105.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 133.9KB)

負担限度額認定

介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 534.9KB)

住宅改修

住宅改修申請に係る提出書類 チェックリスト(参考様式) (PDFファイル: 79.8KB)

事前申請

償還払い

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 事前申請用 (PDFファイル: 91.0KB)

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 事前申請用 (Wordファイル: 22.6KB)

住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 154.6KB)

住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 34.3KB)

住宅改修承諾書 (PDFファイル: 52.6KB)

住宅改修承諾書 (Wordファイル: 22.7KB)

工事費見積書（参考様式） (Excelファイル: 11.9KB)

受領委任払い

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 12.7KB)

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る承諾書 (Wordファイル: 13.0KB)

事後申請

償還払い・受領委任払い共通

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 事後申請用 (PDFファイル: 88.3KB)

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 事後申請用 (Wordファイル: 21.0KB)

福祉用具購入

償還払い

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 85.9KB)

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 18.7KB)

受領委任払い

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 12.7KB)

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る承諾書 (Wordファイル: 13.0KB)

障害者控除対象者認定

障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 16.2KB)

障害者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 84.2KB)

ご不幸に伴う手続き

介護保険資格喪失（死亡）届 (PDFファイル: 151.7KB)

委任状

委任状（参考様式） (PDFファイル: 65.8KB)

介護保険事業者関係届出書

認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供（事業者の方）

介護保険要介護認定・要支援認定に係る情報提供申請書（事業者用） (Wordファイル: 19.9KB)

質問票

市への質問票 (Excelファイル: 11.0KB)