介護保険関係届出書一覧

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介護保険関係届出書一覧

1.介護保険関係書類の郵送先登録・変更

介護保険送付先登録（変更）届 (Wordファイル: 49.5KB)

介護保険に関する手続（引越し・送付先登録・再発行）

2.被保険者証等再交付

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 (Wordファイル: 23.1KB)

介護保険に関する手続（引越し・送付先登録・再発行）

3.要介護・要支援認定

新規申請の場合

要介護認定新規申請書 (Wordファイル: 37.5KB)

要介護認定新規申請書（記入例） (PDFファイル: 199.8KB)

区分変更申請の場合

要介護認定区分変更申請書 (Wordファイル: 29.0KB)

要介護認定区分変更申請書（記入例） (PDFファイル: 166.7KB)

更新申請の場合

要介護認定更新申請書 (Wordファイル: 37.5KB)

要介護認定更新申請書（記入例） (PDFファイル: 202.5KB)

新規・区分変更・更新申請の共通様式

認定調査事前質問票 (Excelファイル: 26.9KB)

認定調査事前質問票（記入例） (PDFファイル: 615.8KB)

要介護・要支援認定の申請

4.認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供申出書

個人用

認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供（利用者向け）

事業者用

認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供（事業者向け）

5.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 23.8KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 81.5KB)

6.負担限度額認定

介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 28.7KB)

介護保険負担限度額認定申請書（記入例） (PDFファイル: 306.6KB)

介護保険サービス利用に関する助成制度

7.住宅改修

住宅改修申請に係る提出書類チェックリスト (Excelファイル: 38.2KB)

事前申請

償還払い

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 事前申請用 (Wordファイル: 22.6KB)

住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 34.3KB)

住宅改修承諾書 (Wordファイル: 22.7KB)

工事費見積書（参考様式） (Excelファイル: 11.9KB)

受領委任払い

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 12.7KB)

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る承諾書 (Wordファイル: 13.0KB)

事後申請

償還払い・受領委任払い共通

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 事後申請用 (Wordファイル: 21.0KB)

8.福祉用具購入

選択制対象の福祉用具購入における申請書類について（販売店及び介護支援専門員の方へ） (Wordファイル: 16.1KB)

償還払い

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 18.7KB)

受領委任払い

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 12.7KB)

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る承諾書 (Wordファイル: 13.0KB)

9.障害者控除対象者認定

障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 16.2KB)

要介護認定を受けた人の障害者控除

10.委任状

委任状（参考様式） (Wordファイル: 15.1KB)

11.市への質問票

市への質問票 (Excelファイル: 11.0KB)

介護給付費明細書等の過誤申立及びQ&A