介護保険関係届出書一覧
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介護保険関係届出書一覧
1.介護保険関係書類の郵送先登録・変更
介護保険送付先登録（変更）届 (Wordファイル: 49.5KB)
2.被保険者証等再交付
介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 (Wordファイル: 23.1KB)
3.要介護・要支援認定
新規申請
(注意1)申請書はA4サイズで提出してください。
(注意2)Wordファイルの用紙設定はB4サイズになっていますので、印刷する際は、A4サイズに設定変更して印刷してください。
要介護認定新規申請書（記入例） (PDFファイル: 199.8KB)
認定調査事前質問票(記入例) (PDFファイル: 513.9KB)
区分変更申請
要介護認定区分変更申請書 (Wordファイル: 29.0KB)
要介護認定区分変更申請書 (PDFファイル: 106.8KB)
要介護認定区分変更申請書（記入例） (PDFファイル: 166.7KB)
認定調査事前質問票(記入例) (PDFファイル: 513.9KB)
更新申請
(注意1)申請書はA4サイズで提出で提出ください。
(注意2)Wordファイルの用紙設定はB4サイズになっていますので、印刷する際は、A4サイズに設定変更して印刷してください。
要介護認定更新申請書（記入例） (PDFファイル: 202.5KB)
認定調査事前質問票(記入例) (PDFファイル: 513.9KB)
4.認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供申出書
個人用
事業者用
5.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 23.8KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 81.5KB)
6.介護サービス利用者負担助成金
介護サービス利用者負担助成金申請書（PDF形式） (PDFファイル: 116.1KB)
介護サービス利用者負担助成金申請書（word形式） (Wordファイル: 20.3KB)
介護サービス利用者負担助成金申請書（記入例） (PDFファイル: 192.6KB)
7.負担限度額認定
介護保険負担限度額認定申請書（PDF形式） (PDFファイル: 348.9KB)
介護保険負担限度額認定申請書（word形式） (RTFファイル: 14.5MB)
介護保険負担限度額認定申請書（記入例） (PDFファイル: 319.7KB)
8.社会福祉法人等による利用者負担軽減制度
社会福祉法人等による利用者負担軽減確認証交付申請書（PDF形式） (PDFファイル: 115.5KB)
社会福祉法人等による利用者負担軽減確認証交付申請書（word形式） (Wordファイル: 16.1KB)
9.住宅改修
住宅改修申請に係る提出書類チェックリスト (Excelファイル: 38.2KB)
事前申請
償還払い
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 事前申請用 (Wordファイル: 22.6KB)
住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 34.3KB)
工事費見積書（参考様式） (Excelファイル: 11.9KB)
受領委任払い
上記の償還払いの申請書に加え、以下の書類も提出してください。
介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 12.7KB)
介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る承諾書 (Wordファイル: 13.0KB)
事後申請
償還払い・受領委任払い共通
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 事後申請用 (Wordファイル: 21.0KB)
10.福祉用具購入
選択制対象の福祉用具購入における申請書類について（販売店及び介護支援専門員の方へ） (Wordファイル: 16.1KB)
償還払い
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 18.7KB)
受領委任払い
上記の償還払いの申請書に加え、以下の書類も提出してください。
介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 12.7KB)
介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る承諾書 (Wordファイル: 13.0KB)
11.障害者控除対象者認定
障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 16.2KB)
更新日：2025年06月16日