介護保険関係届出書一覧

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介護保険関係書類の郵送先登録・変更
被保険者証等再交付
要介護・要支援認定
認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供申出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護サービス利用者負担助成金
負担限度額認定
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度
住宅改修
福祉用具購入
障害者控除対象者認定
委任状
市への質問票
居宅（介護予防）サービス計画理由書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付
訪問型サービスにおける同一建物減算
特定事業所集中減算
指定申請等
介護給付費等算定に係る体制に関する届出書（体制届)
介護給付費明細書等の過誤申立書
介護保険事業者における事故発生時の報告書
介護職員等処遇改善加算

介護保険関係届出書一覧

1.介護保険関係書類の郵送先登録・変更

介護保険に関する手続（引越し・送付先登録・再発行）

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2.被保険者証等再交付

介護保険に関する手続（引越し・送付先登録・再発行）

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3.要介護認定・要支援認定

申請書類

以下の要介護認定新規申請書、要介護認定区分変更申請書、要介護認定更新申請書を申請区分に合わせて使用してください。

（注意）認定調査事前質問票はどの申請区分にも必ず必要になります。

要介護認定新規申請書 (Wordファイル: 117.2KB)

要介護認定新規申請書(PDF) (PDFファイル: 175.4KB)

要介護認定区分変更申請書 (Wordファイル: 113.1KB)

要介護認定区分変更申請書(PDF) (PDFファイル: 170.4KB)

要介護認定更新申請書 (Wordファイル: 117.4KB)

要介護認定更新申請書(PDF) (PDFファイル: 177.6KB)

認定調査事前質問票 (Excelファイル: 22.3KB)

(注意)申請書はA4サイズで提出してください。

記入例

要介護認定新規申請書(記入例) (PDFファイル: 231.6KB)

要介護認定区分変更申請書(記入例) (PDFファイル: 238.3KB)

要介護認定更新申請書(記入例) (PDFファイル: 233.8KB)

認定調査事前質問票(記入例) (PDFファイル: 552.5KB)

要介護・要支援認定の申請に必要なものは以下のリンクから確認してください。

要介護・要支援認定の申請

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4.認定調査票・主治医意見書の写しの情報提供申出書

事前申請

償還払い

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書事前申請用 (Wordファイル: 22.6KB)

住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 34.3KB)

住宅改修承諾書 (Wordファイル: 22.7KB)

工事費見積書（参考様式） (Excelファイル: 11.9KB)

受領委任払い

上記の償還払いの申請書に加え、以下の書類も提出してください。

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 12.7KB)

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る承諾書 (Wordファイル: 13.0KB)

事後申請

償還払い・受領委任払い共通

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書事後申請用 (Wordファイル: 21.0KB)

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10.福祉用具購入

選択制対象の福祉用具購入における申請書類について（販売店及び介護支援専門員の方へ） (Wordファイル: 16.1KB)

償還払い

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 18.7KB)

受領委任払い

上記の償還払いの申請書に加え、以下の書類も提出してください。

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 12.7KB)

介護保険福祉用具購入等受領委任払いに係る承諾書 (Wordファイル: 13.0KB)

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11.障害者控除対象者認定

障害者控除対象者認定書の発行について

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12.委任状

委任状（参考様式） (Wordファイル: 15.5KB)

委任状（参考様式）記入例 (PDFファイル: 57.1KB)

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13.市への質問票

市への質問票 (Excelファイル: 11.0KB)

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14.居宅（介護予防）サービス計画理由書

1.厚生労働大臣が定める回数以上の生活援助が中心である訪問介護を居宅サービス計画に位置付けるとき。

2.同居家族がいる場合で生活援助中心型の訪問介護及び訪問型サービス（以下「訪問介護等」という。）を居宅（介護予防）サービス計画に位置付けるとき。

3.訪問介護等による院内介助を居宅（介護予防）サービス計画に位置付けるとき。

以上の理由により、居宅（介護予防）サービス計画に位置付ける場合は、次のリンク先のフォームより理由書を届け出てください。

居宅（介護予防）サービス計画理由書届出フォーム

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15.軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付

福祉用具貸与では、軽度者（要介護1、要支援1,2）について、その状態像から見て使用が想定しにくい「車いす」「車いす付属品」「特殊寝台」「特殊寝台付属品」「床ずれ防止用具」「体位変換機」「認知症老人徘徊感知機器」「移動用リフト（つり具部分除く）」は、保険給付の対象外となっています。ただし、種目ごとに必要性が認められる一定の状態にある人については、保険給付の対象として福祉用具貸与が行われる場合があります。軽度者に対する福祉用具貸与に係るフローチャート等を確認し届出が必要な場合は貸与前に高齢福祉課に提出をしてください。

軽度者に対する福祉用具貸与に係るフローチャート及び基本調査結果による判断の方法 (PDFファイル: 256.3KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書 (Wordファイル: 40.5KB)